Socialnämnden anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg

Den anmälda händelsen handlar om en patient som administrerades en för hög dos av den verksamma substansen paracetamol under perioden 24 maj – 7 juni 2023.

Händelsen handlar om en patient som efter utskrivning från sjukhuset var ordinerad en för hög dos av den verksamma substansen paracetamol. Den ordinerade dosen per dygn översteg maxdosen av paracetamol med 2 gram per dygn.

Patienten har hög ålder, flera sjukdomar och låg kroppsvikt, vilket kan innebära extra känslighet för förhöjda doser av paracetamol. Den för höga doseringen kunde ha lett till bland annat behandlingskrävande intoxikation och leversvikt.

Bidragande faktorer till händelsen var att det fanns tre olika ordinationshandlingar för patientens läkemedelsbehandling efter utskrivning från sjukhuset. På grund av hög arbetsbelastning uppmärksammade inte sjuksköterskan att patienten var ordinerad både tablett Citodon och tablett Alvedon, båda läkemedelspreparaten innehåller paracetamol

Verksamheten ser allvarligt på det inträffade och har vidtagit åtgärder för att förhindra händelser av detta slag. Bland annat ökades bemanningen av sjuksköterska under en vecka och ansvarig sjuksköterska har fått avsatt tid för administrativt arbete för att hinna ikapp.

En avvikelse har upprättats avseende läkemedelsordination som innebar för hög dos av paracetamol. Avvikelsen har rapporterats till berörd avdelning på sjukhuset.

Vid frågor, vänligen kontakta:
Camilla Kindahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Tel: 0418-47 52 54
E-post: camilla.kindahl@svalov.se

Under vecka 30-32 kontaktas
Marléne Andersson, t.f. socialchef
Tel: 0418 – 47 53 15
E-post: marlene.andersson@svalov.se