Socialnämnden anmäler enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg

Händelsen handlar om en patient som vid ett tillfälle inte erhöll ordinerad dos av basinsulin vid ordinerad tidpunkt.

Orsak till att patienten inte fick ordinerad insulinbehandling var att personal frångick verksamhetens normala rutin, som innebär att legitimerad sjuksköterska konsulteras vid avsteg från ordinerad behandling.

Vid skiftbyte, från kväll till natt, upptäcker en medarbetare att insulinbehandlingen inte utförts enligt ordination, varpå patientens blodsockervärde kontrolleras. Sjuksköterska konsulteras och ordinerad dos av basinsulin ges. Patienten uppvisade vid tillfället inga symtom på hyperglykemi.

Vårdgivarens utredning

Vårdgivarens utredning konstaterar att det gjorts avsteg från verksamhetens fastställda rutiner och riktlinjer vid insulinadministration. Det framkommer också i utredningen att personalen upplever stress när de ansvarar för att administrerar läkemedel till flera patienter på olika avdelningar, vilket kan leda till minskad följsamhet av rutiner. Även om patienten inte uppvisade några symptom eller led någon skada vid tillfället skulle det kunna medfört en potentiell risk för patientens hälsa och säkerhet.

Vårdgivarens åtgärder

För att en liknande situation inte ska uppstå har verksamheten vidtagna och planerade åtgärder.
Gemensam utbildning för alla undersköterskor med delegering på att administrera insulin kommer att genomföras. Även en översyn av bemanningsrutiner ska genomföras för att säkerställa att det alltid finns personal att tillgå där patienter med insulinbehandling vårdas. Berörd hälso- och sjukvårdspersonal kommer också att få ta del av vårdgivarens utredning i ett lärande syfte och för ökad patientsäkerhet.

Händelsen anmäls till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som risk för allvarlig vårdskada enligt anmälningsskyldigheten Lex Maria.

Vid frågor, vänligen kontakta:
Hanna Bergstedt, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Tel: 0418-47 52 54
E-post